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不容忽视的“未如实告知”,成了保险拒赔的重灾区

2018-09-1309:54:23Yesky天极新闻

“购买保险的时候,因为有甲状腺结节未告知保险公司,会不会导致拒赔?我该怎么办呢?

  最近接连收到三个用户的求助,都因“未如实告知”被拒赔或担心被拒赔,而在理赔帮过往受理的理赔咨询案例中,因“未如实告知”被拒赔的案例占比也非常之高,所以,有必要跟大家说一说“如实告知”了。

  01 什么是“如实告知”?

  要求投保人在投保时应将与保险有关的重要事项告知保险人的一项保险法律原则。指投保人的陈述应当全面、真实、客观,不得隐瞒或故意不回答,也不得编造虚假情况用来欺骗保险人。

  “如实告知”的目的是使保险公司能正确了解被保险人的健康状况,由此来判断是否把保险卖给这个人,或者要不要对他实行点“差别待遇”。

  不“如实告知”会怎样?“如实告知”是投保人的义务,其法理依据在于保险合同是最大诚信合同,投保人远比保险公司更加了解保险标的(就是被保险人)的情况,所以履行告知义务是投保人的法定义务。

  02 告知!告知!都要告知些什么?

  既然是法定义务,那就得遵守。

  但是,怎样才算如实告知?具体要告知哪些?告知到什么程度呢?

  保险法第十六条:

  订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

  投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

  前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

  用大白话翻译下,最关键的一点:只要那些足以影响保险公司是否承保或者提高保险费率的,就需要进行如实告知,已经保险人主动询问的也都应该如实告知。

  03 “未如实告知”为何这么常见?

  既然如实告知这么重要,可怎么还会出现这么多因“未如实告知”被拒赔的情况呢?总结下来有以下几种:

  (1)没问或销售误导

  保险业务员为了顺利签单,怂恿投保客户在如实告知信息栏填“否”,或者投保时由于某种原因,未进行问询,后期才发现需要告知。

  (2)记忆出错

  投保时问询了,也知道如实告知很重要。但如上个月的结膜炎、几个月前的感冒发烧、几年前的胳膊脱臼、十年前的拉肚子……如果不费尽心思仔细回忆,相信很多人难以罗列出来的。因年代久远或异常轻微等原因投保人没想起来,故未告知。

  (3)疏忽大意

  投保时问询了,也记得,只是觉得问题不大,所以未告知。

  (4)刻意隐瞒

  问询了,也知道需要告知,但故意不如实告知。PS:这种行为就很不值得提倡了,一旦出险也是自己给自己挖“坑”。

  04未如实告知被拒赔,有没有补救办法?

  未如实告知,并不一定必然拒赔。

  我们以不可抗辩条款的2年期来划分,看看未如实告知的影响:

  1、合同生效2年内:如果投保时没有如实告知,在2年内理赔(无论保险事故是否与不如实告知事项有关联),只要给调查到,那么保险公司就会因此而作出拒赔并解除合同,情况恶劣的,不退还保费。

  2、合同生效2年后: 两年不可抗辩条款对于2年后是否可以理赔,最终是要以发生的事故是否属于约定的保险事故或是否满足理赔条件来决定。

  未如实告知,两年后出险的情况:

  主要看未告知的内容是否足以影响保险人承保提高承保费率的,如果未告知对于承保结果无影响的,保险公司是不可以拒赔和解除合同的。

  (1)理赔的疾病属于投保前的疾病,拒赔。(情况恶劣的,合同还有可能被解除)

  (2)理赔的疾病与投保前的疾病不关联的,根据网上公开信息的判例可以看到,法院会判定保险公司支付理赔金。

  (3)申请理赔的疾病与投保前的有直接因果关系。既是导致后者发生的近因,影响保险人是否承保或提高保险费率,保险公司可以不承担赔付责任。

  (4)如果理赔涉及的金额过大,而又被保险公司发现没有如实告知的。为了防止保险欺诈,通常保险公司都会在规定的30天合同解除权行使期限内先解除合同和拒赔,至于最后该赔不该赔,就给法院来裁判。

  所以千万不要小看了如实告知的条款,如果没有诚实的告诉保险公司自己的健康状况,最后受损的是自己的利益。也千万不要抱着侥幸的心态,认为保险公司查不出来,保险公司与社保以及医院都是有合作的,只要在医院用社保卡或者身份证进行挂号看病,保险公司都能查询,并且会作为证据被记录下来,一旦出险后,保险公司可以拒绝进行理赔。

  所以,建议在投保时要坚持最大诚信原则,如实告知才是上上策。

本文仅代表作者本人观点,与本网站无关,请读者仅作参考。
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